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安装合同

时间:2023-08-23 09:02:26 合同范本 我要投稿

安装合同6篇【热】

  现今很多公民的维权意识在不断增强,合同出现在我们生活中的次数越来越多,合同是企业发展中一个非常重要的因素。你所见过的合同是什么样的呢?以下是小编为大家整理的安装合同6篇,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

安装合同6篇【热】

安装合同 篇1

  发包方(甲方):

  承包方(乙方)

  按照《中华人民共和国合同法》,结合本工程实际情况,遵守平等、自愿、公平和诚实信用原则,经双方协商达成如下协议:

  1、工程概况

  1.1工程名称:**********

  1.2工程地点:**********

  1.3承包内容:支架安装(包含(前后)立柱的焊接、支架安装、组件安装)、材料装卸等,不含太阳能发电板调试工作。

  1.4承包方式:

  包工不包料(含装卸费)

  1.5工期:

  开工日期: 年 月日

  实际施工天数:天

  1.6工程质量:合格

  1.7合同价款(人民币大写):

  安装费按太阳能光伏发电板 元/W 计算,材料装卸费按 元计算。

  2、双方工作

  2.1 甲方工作

  2.1.1 甲方派技术人员现场指导安装,并向乙方进行现场交底。

  2.1.2办理施工所涉及的各种申请、批件等手续,向乙方接通施工所需的水、电,协调有关部门做好通道、电梯、消防设备的使用和保护。

  2.1.3 指派 为甲方驻工地代表,负责对工程质量、进度进行监督检查,办理验收、变更、登记手续和其他事宜。

  2.2 乙方工作

  2.2.1 严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全和环境保护规定。严格按照图纸或作法说明进行施工,做好各项质量检查记录。

  2.2.2 指派 为乙方驻工地代表,负责履行合同,组织施工,按期保质保量完成施工任务,

  解决由乙方负责的各项事宜。

  2.2.3 遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场管理的规定,妥善保护好施工现场周围建筑物、设备管线等不受破坏,做好施工现场保卫和垃圾清运等工作。

  2.2.4 施工中未经甲方同意或有关部门批准,不得随意拆改原设施物结构及各种设备管线。未经甲方同意,乙方擅自拆改原设施物结构或设备管线,由此发生的损失或造成的事故(包括罚款),由乙方负责并承担损失。

  3、工程价款及结算

  3.1 根据甲方提供的施工图纸功率为 万瓦,安装费用为元(不含装卸及搬运费)。

  3.2 安装工程完成后,安装费及材料装卸费用7日内一次付清。

  3.3 本工程无保修金,不含税。

  4、违约责任

  4.1甲方或乙方未按本协议条款约定内容履行自己的`各项义务致使合同无法履行,应承担相应的违约责任,包括支付违约金,赔偿因其违约给对方造成的损失。

  4.2 乙方应妥善保护甲方提供的设备,如造成损失,应照价赔偿。

  4.3 本合同在履行期间,双方发生争议时,在不影响工程进度的前提下,双方可采取协商解决。

  5、附则

  本合同一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力。

  发 包人:承 包人:

  发包人代 表:承包人代 表:

  地 址:地 址:

  电 话:电 话:

  传 真:传 真:

  邮 编:邮 编:

  开 户 银 行:开 户 银 行:

  帐 号:帐 号:

  年 月 日 年 月日

安装合同 篇2

  甲方: (以下简称甲方) 乙方: (以下简称乙方)

  根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规精神,甲乙双方本着平等互利的原则,经双方友好商定并签订本合同。

  第一条 合同内容及价款

  甲方向乙方订购活动板房内容如下:

  注:1、主要材料及型号附后,详细做法见附图。 活动板房面积计算规则:

  1、板房面积=外墙面长×宽×层数; 2、走道面积=走道投影面积; 3、楼梯面积=以实际收方面积为准; 4、雨棚面积=水平投影面积的/2 5、总面积=(1)+(2)+(3)+(4)。

  工程地点:乙方将活动板房运至甲方指定地点进行安装。

  A、本合同价款采用单价包干的形式,该价款包含活动板房、人工费、材料费、机械使用费、临时设施费、迁移费、进出场调转费、税金、工人保险及福利等所有为完成本工程发生的费用。

  B、以上板房为全新材料包安装及所有辅材,具体数量以现场验收为准,

  综合单价包括除土建基础、水电安装及活动板房内部装修以外的一切费用。

  第二条 工期

  计划工期:给乙方之日算起。如果乙方未能按甲方计划完成工作,则由此造成的损失由乙方承担。 第三条 支付条款

  1、活动板房及相关合同项目全部安装完工后,经双方验收合格后,甲方应在 天内向乙方支付合同金额 %的进度款,乙方提供相应金额的发票,否则甲方有权拒绝付款。

  2、板房质保金预留%,预留一年,到期后,房屋无质量问题, 天内由甲方一次性无息支付乙方。 第四条 工程质量

  甲方按照国家及地方相关规范验收乙方施工项目,若出现验收不合格及在使用期限内的质量问题,乙方应无条件返工或者修缮,其发生费用由乙方独立承担,因此而导致甲方发生相关经济损失的,应按甲方要求合理赔偿。 第五条 甲方义务

  1、负责向有关部门办理活动板房的相关报建手续;

  2、做好板房的基础,进场当天,应派至少一名代表到安装现场与乙方进行现场交接,协助乙方顺利开工;

  3、接通水电至工地,为乙方进场施工创造条件;

  4、对乙方提供的安装图纸予以确认,及时答复乙方提出的书面要求及

  变更单;

  5、在活动板房完工时,应负责组织人员对合同项目质量检查、评定并签署验收结算手续;如甲方未按乙方通知到场验收而自行启用活动板房,则认为本活动板房安装质量符合合同要求并予以验收合格; 6、根据合同约定及时办理验工计价和款项支付。 第六条 乙方义务

  1、合同签订后,按照承诺日期及时组织足够的施工队伍和机器设备进场,保证开工后立即形成均衡生产;

  2、严格按甲方提供的.施工文件和图纸按技术规范组织施工,服从甲方监督检查,确保工程质量,不合格项目必须返工,直到达到甲方验收标准;

  3、本活动板房服务期限为一年,因乙方板房质量问题的,乙方予以无偿修补;属于甲方原因 造成的损坏,乙方负责予以修补,所需费用由甲方承担;

  4、乙方安装期间属乙方原因造成的安全事故由乙方承担; 第七条 安全施工

  (一) 在施工中,乙方应遵循国家和行业关于安全生产规定,制定安全措施,重视施工现场作业安,避免伤亡事故的发生。

  (二) 一旦发生重大伤亡事故,乙方须立即报告甲方,由甲方报告上级主管部门和当地劳动部门、检察机关,并通知建设单位代表。所发生的费用由事故责任方承担。

  (三) 由于乙方原因对施工现场附近的人员或设施造成伤害或损坏,由乙方负责善后处理事宜并承担赔偿责任。

  (四) 甲方应对乙方的施工技术安全措施进行监督、检查。如甲方认为存在安全隐患,有权强制要求乙方停工整改,待隐患消除后再复工。 第八条 违约责任

  (一)非因乙方原因的停电一天以上(包括一天),工期按停工天数顺延。

  (二)本工程质量达不到约定质量标准的,分清责任后,由责任方承担相应的返工及经济责任

  (三)因乙方原因造成业主对甲方索赔或罚款,则甲方可从乙方工程款中扣除该被索赔或罚款金额。 第九条 合同纠纷处理

  本合同在履行过程中,因本合同所发生的或与本合同有关的一切争议,由双方协商解决;当协商仍不能解决时,应向甲方注册地有管辖权的铁路运输法院起诉。 第十条 合同的解除

  (一)甲乙双方协商一致,可以解除合同

  (二)有下列情形之一的,甲乙双方可以解除合同:

  1、因不可抗力致使合同无法履行; 2、因一方违约致使合同无法履行; 3、法律、法规规定的其他情形。 第十一条 合同生效与终止

  本合同自甲、乙双方签字盖章之日起生效,工程正式验收并办清财产移交手续,甲方按竣工结算费用支付完毕后即告终止。 第十二条 补充协议

  本合同未尽事宜,经双方协商一致另行签订补充协议,补充协议与本合同有不一致处,以补充协议为准。 第十三条 其他事项

  1、甲方已通过IS09001::20xx、GB/T24001:20xx、GB/T28001即质量、环境和职业健康安全认证,乙方应无条件遵守甲方有关此方面的规定及相应国家、地方政府的规章制度。乙方在送货过程中需遵守甲方各项安全规定,乙方人员必须由甲方专人指引方可进入施工现场。在施工现场内,因乙方人员违章操作和未按甲方专人指引线路行走发生安全事故,由乙方承担全部经济损失。

  2、本合同需由双方法人代表签字,公司盖章后方有效。 第十四条 合同份数

  1、本合同一式份,具有同等法律效力。

安装合同 篇3

  采购方: (以下简称甲方)

  供应方: (以下简称乙方)

  甲方由于工程项目建设的需要,现将排油烟的镀锌钢板风管制作与安装及相关工作承包给乙方。根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定,遵循平等、自愿、公开和诚实信用的原则,经双方协商一致,订立本合同。

  第一章 合作事项

  第一条 产品名称、厚度、单价、单位、数量、总价:

  注:1.综合单价包含风管的制作与安装辅料费及人工费、风管配套的相关各类阀(如防火阀、止回阀等)的安装费。

  2.以上价格含普通发票。

  第二条 合同金额:

  1.本合同暂估总金额为¥91390元(大写:玖万壹仟叁佰玖拾元整),数量及工程量如有变动,以实际工程收方量为准。

  2.本综合单价为包干价,结算时综合单价不做调整。

  第二章 甲乙双方的义务

  第三条 甲方的义务

  1.甲方为乙方提供完整、准确的.工程设计图纸;

  2.如图纸和设计有变更,甲方应以书面形式及时通知乙方;

  3.镀锌钢板风管的配套的各类阀按进度及时供货,并以书面方式提供规格尺寸和技术要求。

  4.按合同规定及时付款。

  5.甲方在安装前了解施工场地内影响安装的原有管线等障碍物,对于乙方解决风管穿过楼板和承重梁的洞口的人工费,甲方负责找业主方签单经业主认可后补贴给乙方打洞的人工费。

  第四条 乙方的义务

  1.给予甲方技术指导和支持。

  2.乙方负责镀锌钢板风管的制作及安装和风管配套设备的安装并符合国家标(《通风

  与空调工程施工质量验收规范》(GB50243-20xx))。

  3.根据工程进度要求按时完成安装及相关任务并给予甲方必要的技术支持并在施工中按图施工。

  4.乙方在安装方面发现设计有错误或严重不合理的地方,乙方应以书面形式通知甲方,由甲方在7日内与原设计单位商定提出修改或设计变更,经甲乙双方办理相关手续后方可继续施工。

  5.安全施工:乙方按有关规定,采取严格的安全措施,承担由于自身安全措施不力造成的责任和因此发生的费用,非乙方责任造成的事故,由责任方承担责任和费用。

  6.质保期:质保期24个月,从消防验收合格之日起计算。

  第三章 支付条款

  第八条 付款方式

  1.合同签订后甲方支付乙方工程启动款人民币壹万元整;

  2.后续工程款随工程进度到核拨总工程款直至总工程款的80%(含启动工程款壹万元);

  3.安装完毕后待消防验收合格后付清尾款(即总工程款的20%);

  第九条 支付方式

  1.依据本合同支付工程款,甲方通过银行转账支付给乙方。

  第四章 违约责任

  第十条 乙方必须保证安装质量及进度,由于乙方施工质量或施工进度造成的工程延误和损失由乙方负责。

  第十一条 由于甲方未能按时付款而造成的工程延误和损失由甲方负责,乙方有权停止继续施工,并追究由此产生的损失,同时保留对产品的所有权。

  第十二条 甲方变更图纸及供货时间应及时通知乙方,应在7日内书面形式通知乙方,如无书面通知,视为按图施工,而由此造成的损失由甲方负责。

  第十三条 本合同任何一方不履行或不全面履行或迟延履行本合同本应其承担的义务,均造成违约,应承担违约责任,向对方赔偿因此遭受的经济损失(为总货款的1‰/天);如前述违约致使本合同无法继续履行或履行不必要时,另一方有权解除本合同,并要求违约方赔偿因合同解除而遭受的经济损失。

  第五章 适用法律

  第十四条 本合同的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。

  第六章 合同有效期

  第十五条 本合同经双方(代表)签字盖章之日起生效。

  第七章 附则

  第十六条

  1.乙方需要提供厂家资质证明复印件(营业执照、法人代码、税务登记证)、法人身份证复印件(盖鲜章)。

  2.甲乙双方一致同意本合同及其全部附件构成双方就本合同约定事宜达成的全部完整合同,取代本合同签订以前双方就本合同约定事宜达成的所有口头或书面的谈判、陈述或协议。

  第十七条 本合同未尽事宜,甲乙双方可以签订补充协议。

  第十八条 甲乙双方如在履行本合同过程中出现争议本着友好的态度协商解决。 第十九条 本合同一式肆份,甲乙双管各执贰份,具有同等效力。

  甲方: 乙方:

  (公章)

  法定代表人:法定代表人:

  委托代理人: 委托代理人:

  甲方地址:乙方地址:

  开户银行: 开户银行:

  帐号:帐号:

  联系电话:联系电话:

安装合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方为明确各自的权利和义务,经双方友好协商,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国广告法》和《建筑安装工程承包合同条例》和《高处作业分级》GB 3608—83规定的“凡在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落的高处进行的作业及其他法律、法规之规定,现就乙方承接武商集团武汉国际广场户外广告安装(以下简称广告安装)的安装事宜达成如下一致协议。

  第一条:甲方提供成品画面乙方安装

  安装地点:武商集团武汉国际广场户外广告牌

  第二条:安装价格及支付方式

  1、广告安装费:2200元/块

  2、支付方式:安装完毕,甲方向乙方支付全部总价款。

  第三条、双方权利、义务

  甲方:

  1、办理广告牌设置、安装所必须的报批相关手续。

  2、向乙方提供广告牌位置并确保此位置可以正常施工。

  3、提供安装的画面尺寸及材料符合要求,打扣方式正确。

  乙方:

  1、按甲方提供的安装时间及安装地点准时安装完毕。(特殊天气可延长安装时间)

  2、 严格按照甲方确认的施工方案进行安装。如现场条件与施工图纸方案不符,应及时报请甲方协商修改确定。

  3\攀登和悬空高处作业人员及搭设高处作业安全设施的人员,必须经过专业技术培训及专业考试合格,持证上岗

  4、安装期间必须佩带安全防护措施,出现的'一切责任事故与甲方无关,全部由乙方负责。

  5、施工中对高处作业的安全技术设施,发现有缺陷和隐患时,必须及时解决;危及人身安全时,必须停止作业.

  第四条:关于验收

  1、 乙方安装完工后,甲方组织验收,甲方在完工后一周内不组织验收,乙方可视同甲方验收安装质量合格。验收合格。

  2、安装验收以平整、干净、牢固为依据。

  第五条、违约责任:

  1、乙方如无正当理由未能按规定按时安装完成,每逾期一日,乙方应向甲方支付合同总金额的千分之五作为违约金。

  2、乙方应保证工程质量,听从甲方指挥。如未达甲方要求乙方应承担返工及相应损失。

  3、如属甲方原因,造成中途停工,停建,拆除等,均由甲方负责。乙方有权就实际施工情况要求甲方继续支付已完部分或全部的安装费用。

  第六条、保修期限:

  1、自验收合格之日起,乙方制作的工程项目整体质保半年(6级大风及人为因素除外)。

  2、保修期满后,乙方进行维修要收取维修费用。

  本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力,未尽适宜,根据实际由双方协商解决或签定补充规定,与本协议具有同等法律效力。

  甲方:乙方:武汉艺锐广告有限公司(盖章)(盖章)

  法人/授权代表(签字): 法人/授权代表(签字):联系电话:联系电话:

  日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

安装合同 篇5

  甲方:

  乙方:

  经甲乙双方共同协商,就安装工程达成如下协议,为了明确甲、乙双方各自的权利、责任义务,根据国家相关规定,经甲、乙双方协商,达成以下条款,以资共同遵守。

  一、工程名称:

  二、工程地点:

  三、工程内容:详见工程量报价清单。

  四、工程价款及工程结算:乙方的报价是根据甲方提供的工程量清单和部分设计图纸进行的报价,合同总价为:万元整。工程结算以施工图工程量为基础,根据最终完成的工程量及单价进行结算。

  五、工程工期:根据甲乙双方商定,乙方在年月份进场施工,年月日前完成所有工程安装。在乙方安装过程中,如遇不可抗拒自然因素,工期顺延。如非乙方原因造成工期延误,则相应责任方按照工程款的0.5%/天,人民币为标准赔偿乙方人员误工费。

  六、付款方式:

  (1)工程预付款:在本合同签订后当日内,甲方按合同总价的85%支付工程预付款,便于乙方组织生产、生活设施及人员进场。

  (2)工程进度款:按月进度实际完成工程量(甲方派出现场人员验收合格)和合同单价支付工程款,工程完工后甲方有权扣押乙方工程款总数的0.5%作为工程保修金,过完工程保修期如若工程未出现质量问题甲方应如数退还扣押保证金。

  七、双方责任:

  甲方:

  1、提供施工图纸、技术资料3套,并组织乙方和设计单位进行施工图会审及技术交底。

  2、甲方提供乙方在施工现场的施工用电及生产、生活场地。

  3、甲方协助乙方做好现场安全保卫工作,协调各施工单位之间的关系。

  乙方:

  1、严格按设计施工图纸、规程、规范及甲乙双方签订的技术协议进行施工,不得随意更改设计,若出现责任事故其责任及经济损失一切由乙方负责。

  2、乙方进场后,在1天内编制切实可行的施工组织设计,施工技术措施,质量保证措施和安全技术措施并上报甲方备案。

  3、乙方在施工期间,做好安全生产、文明施工,尊重业主、设计、监理等单位驻派人员,并处理好与各施工单位的关系。

  4、乙方不得将工程分包或转包给其他单位施工。

  八、质量验收:

  1、乙方在工程安装过程中,严格按照设计图纸要求和有关规范、标准进行施工,确保工程质量达到设计图纸和标准要求,如未达到标准,甲方有权要求乙方返工,直至符合标准。

  2、工程安装单元质量检查、验收的签证单,作为工程款结算支付的依据。

  3、乙方在施工过程中,无条件服从监理工程师和业主的质量检查,凡具备覆盖条件的工序和部位均按质检规定,书面报请监理工程师和业主进行中间验收,监理工程师和业主在24小时内到现场进行验收,验收合格后,方可进行下一道工序施工。

  4、由乙方自行采购的设备材料,必须提供材质合格证,坚决杜绝使用不合格的材料。

  九、安全管理:

  1、乙方必须认真贯彻国家的有关安全生产法规,牢固树立安全生产,责任重于泰山的高度责任感,建立完善的安全管理机构,严格执行安全技术操作规程,加强安全管理工作,强化安全技术措施的实施,并接受甲方和地方安检部门的.监督和检查。

  2、加强施工现场对特殊工种人员的安全管理工作,坚持持证上岗。

  3、监理工程师和甲方在检查施工安全过程中,有权对不按操作规程施工的人和事发出《重大隐患通知书》、《整改指令》并限期和立即整改。如果乙方在接到通知的规定时间内,没有进行整改,监理工程师和甲方按安全法规的有关规定,进行罚款处理。以提高乙方及全体施工人员的安全意识,保证施工现场安全。

  4、对于从事高空作业的施工人员,必须设置必要的安全设施和配备防护用品,对于危险地段,设置必要的警示标志、安全哨和防护设施。

  5、乙方必须重视施工现场的文明生产和消防防火工作,杜绝发生安全责任事故。如果施工中发生因乙方原因的人员伤害、机械设备损坏及材料损失,所发生的一切费用由乙方自行负责,甲方不给予经济补偿。由于乙方的原因造成对第三者的伤害和其他损失,均由乙方负责赔偿,甲方不承担任何责任。

  十、违约、仲裁:

  1、甲、乙各方不得无正当理由(除不可抗拒因素外)拒不履行合同。如一方违约,对方有权按《经济合同法》和《建设安装工程承包合同条例》追究其经济责任,违约方必须赔偿对方经济损失。违约金按工程承包总价15%进行处罚。

  2、甲、乙双方在执行合同过程中发生纠纷时,双方友好协商解决,当不能协商时,可在甲方当地,按法律有关程序执行,其发生的费用由违约方承担。

  十一、其他:

  1、下列文件均作为本合同的组成部分,具有同等的法律效力。

  1)设计图纸及招投标文件的技术要求。

  2)工程安装工程单元质量评定表、记录表。

  3)设计变更通知等技术文件。

  2、乙方必须对现场的施工人员进行人身保险,保险费由乙方自行承担。

  3、乙方在施工期间应加强内部职工的教育和管理,整治好生活设施和周围的环境卫生,尊重当地的民风民俗。当发生矛盾时,通过组织协调,依靠当地政府解决,防止事态扩大。

  4、本合同未尽事宜,甲乙双方协商解决。

  5、设备详表附后。

  十二、合同份数:

  本合同一式2份,甲、乙双方各持1份。

  甲方:乙方:

  法人代表(委托人):法人代表:

  联系电话:联系电话:

  年月日

安装合同 篇6

  用户方: (以下称甲方)

  施工方: (以下称乙方)

  一、主体关系说明

  乙方为隶属于XXX有限公司的自律性组织;在乙方为甲方提供的施工工程服务中,承担地暖设计和地暖施工指导,大宇电地暖辅材,分水器及其他品种管材和相关配件的质量保证责任。

  二、安装内容及选材

  1、热管路铺设:XX牌PE—RT地暖地热专用管。

  2、分水器:XXX牌锻铜镀镍活接式分水器。

  3、保温隔热层铺设:用18kg/m?聚苯板,20mm厚。

  4、砼面层施工:乙方指导施工。如需乙方浇筑的,甲方负责吊沙等物,乙方及时浇筑,甲方按照实际施工面积付每平方5。5元。如甲方自行浇筑,所造成的一切后果由甲方自行承担,乙方不承担任何责任。

  5、其他:需方有特殊需求如管间距加密,保温隔热层厚度增加等,价格另行协商。

  三、质量及验收标准

  1、地热工程安装按设计图纸要求和参照中华人民共和国《低温热水地板辐射采暖系统施工安装》(03K404)及相关标准验收。

  2、系统安装完毕进行压力试验0。6MPa,20分钟压降为0。03MPa为合格。

  四、施工条件要求:乙方进场前甲方必须具备如下条件

  1、卫生间防水完毕且不渗,不漏。

  2、厨房到卫生间冷热水管路安装完毕且打压试验完毕。

  3、强、弱电线敷设完毕。现场地面清理干净,找平完毕。

  五、乙方承诺

  1、XXPE—RT地热管的使用寿命为50年,除人为因素外,由于管材质量原因造成的一切损失由上丰集团有限公司承担,(乙方负责上报),由于安装原因造成的`损失由乙方承担。

  2、当甲方热媒温度达成45—60℃,系统压力达到0。35MPa条件下,乙方必保甲方的室内温度达到18—20℃。

  3、分水器及其地面外系统免费调试维护贰个采暖期;在保修期内,由乙方安装的地热工程包括所有设备,材料因其质量和安装质量而出现问题,均由乙方负责无偿维修;乙方在接到甲方的维修要求后,两小时内必须到现场,按先处理事故,后分析事故原因及责任分配原则处理;甲方人为因素而出现任何问题,责任均由甲方承担。

  六、违约责任:(按合同法有关规定执行)

  1、地暖安装及测试合格后,在地热采暖结构层上严禁凿洞、钉钉、钻孔等破坏行为,不在保修范围之内,如需要维修的,维修产生的所有费用由甲方承担,乙方不承担任何费用。

  2、地面上层宜采用地砖或双扣复合地板。

  七、合同执行过程中如果发生争议,甲、乙双方应及时协商解决,协商不成时可向当地人民法院申请裁决。

  八、本合同一式三份、甲、乙双方及开发商各执一份,具有同等法律效力,自甲、乙双方及开发商签字之日起生效。

  甲方: 乙方: 开发商:

  电话: 电话: 电 话:

  地址: 地址: 地 址:

  年 月 日

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